本文目录

1. 病历质量检查原因分析及整改措施
2. 病历书写存在问题原因及整改措施
3. 病历四十年有误能更改吗
4. 病历书写六要素

病历质量检查原因分析及整改措施

病历是医疗工作中不可或缺的记录材料，在医疗质量管理中占有极为重要的地位。病历质量的好坏直接关系到医疗安全和医疗质量。如果病历质量存在问题，那么就需要进行原因分析，并采取相应的整改措施。

病历质量检查常见的问题包括以下几个方面：

1.病历格式不规范、书写难以辨认、填写不完整

2.病历内容不合规范、记录不全面、诊断与治疗过程不连贯

3.病历误诊、漏诊、诊断不明确、治疗方案不合理

原因分析：

1.缺乏标准化的病历书写培训和规范

2.知识及技能不够，医生对病历质量认识不足

3.工作量大、时间紧，催促医生填写病历的现象比较普遍

整改措施：

1.建立标准化的病历格式，并进行病历书写培训和规范化监管

2.提高医生的业务技能和专业知识水平，加强对病历质量的认识和重视程度

3.合理安排医护人员工作量和时间，严格执行规定的病历书写时间，减少催促填写病例的现象。

综上所述，病历质量检查是非常必要的，有助于提高医疗质量和医疗安全，对于每一份病历质量问题都要认真分析，并采取相应整改措施。

病历书写存在问题原因及整改措施

存在问题病历书写存在问题原因主要包括以下方面：医生书写水平、专业水平、核对流程不严格造成错误、医疗系统信息技术支持不足等为解决这些问题，医院应该提高医生的书写水平、加强医生的专业培训和技术指导、完善核对流程、提高医疗情报系统信息技术支持水平等针对病历书写问题，医院应该发布相关的技术规范和流程规范，加强对医生的培训和考核，加强对流程的管理，提高医疗情报系统的应用水平，以提高病历书写质量，减少错误发生同时，医生也要加强自身专业知识，不断提升自己的书写和记录技能，严格按照规范、程序完成病历记录，做到严谨、准确、真实，为提高医疗服务质量和安全水平做出贡献

病历四十年有误能更改吗

通常情况下，病历四十年有误是无法更改的。因为医生在记录病历时，通常会尽可能准确地记录患者的病情和治疗情况。如果病历出现了错误，可能是因为当时医生的记录有误或者患者提供的信息不准确等原因造成的。一旦病历被记录下来，就很难对其进行更改。这也是为了保证医疗记录的真实性和完整性。如果患者发现自己的病历有误，可以通过提供更加准确的信息，或者和医生进行沟通，让医生对病历进行补充说明。此外，在就医前，患者也可以准备一份病历概要，以便让医生更好地了解自己的病情和病史，减少误诊和漏诊的风险。

病历书写六要素

主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。

现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。

病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

病程记录

病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。

即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。

诊断

诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。

医嘱

医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。

关键的变化和措施要交代清楚

大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人员参与，使病人及家属满意。

其它

（1）入院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。

（2）死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场，只有这样才能吸取经验教训，求得不断提高，特别是对死因要认真分析，科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审查和签字。

（3）出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。

（4）任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。

（5）病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。

（6）各种签名不能别人代写，要医生本人签字。

（7）各种修改要按卫计委要求修改，不能采用擦、挖等手段。

总之要按卫计委的“病历书写基本规范”要求，按时、按内容、按质、按人完成，书写好病历，确保医疗安全和医疗质量。

好了，文章到此结束，希望可以帮助到大家。